Pages Menu
Categories Menu
Zaburzenia psychiczne – leczenie

Zaburzenia psychiczne – leczenie

Rozmowa z dr. n. med. Sławomirem Murawcem z Centrum Terapii Dialog w Warszawie.

Gdy mówimy o zaburzeniach psychicznych, z jak dużym problemem mamy do czynienia?

Według danych z 2011 roku obejmujących całą Europę aż 38 proc. jej mieszkańców to osoby z różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, co daje nam 165 milionów osób w skali roku mających problemy natury psychiatrycznej. Mówimy o różnych rodzajach zaburzeń – mniej i bardziej poważnych. Wśród nich depresja, na którą cierpi co roku średnio 7 proc. populacji Europy. Częstość występowania depresji zależy od płci – kobiety zapadają na nią nieco częściej, mężczyźni rzadziej. Jakby nie patrzeć na te dane, są to miliony osób każdego roku.

Ile osób z takim problemem zwraca się do specjalisty?

Według autorów Indeksu Integracji Osób z Zaburzeniami Psychicznymi w skali Europy zaledwie 10 proc. osób uzyskuje specjalistyczną pomoc zgodną z narodowymi standardami opieki. Ale zgłaszalność do psychiatrów rośnie, co związane jest z różnymi akcjami społecznymi i kampaniami informacyjnymi dotyczącymi zagadnień zaburzeń psychicznych. Osoby nimi dotknięte czytając w mediach np. o objawach depresji, identyfikują jej objawy u samych siebie i decydują się na poszukiwanie pomocy. Równolegle jednak częstość zaburzeń depresyjnych w krajach wysoko rozwiniętych wzrasta od II wojny światowej. Te dwa procesy: zwiększona zapadalność i wzrost zgłaszalności w związku z większą świadomością współistnieją ze sobą.

Czy cukrzyca ma wpływ na występowanie zaburzeń psychicznych?

W tym wypadku istnieje zależność dwukierunkowa. Depresja wpływa na występowanie cukrzycy typu 2, a osoby z cukrzycą częściej zapadają na depresję. Dodatkowo jednoczesne występowanie cukrzycy i depresji pogarsza przebieg i rokowanie obu chorób. Depresja jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2, a oznacza to, że jeżeli ktoś cierpi na depresję, to ryzyko że zachoruje po pewnym czasie na cukrzycę wzrasta. I odwrotnie, wystąpienie cukrzycy może przyczyniać się do następczego wystąpienia depresji. Ale w każdym przypadku u osób z cukrzycą i współistniejącą depresją przebieg cukrzycy jest gorszy. Wynika to z gorszego stosowania się do zaleceń leczenia przeciwcukrzycowego, słabej kontroli glikemii i zwiększonej częstości retinopatii i powikłań związanych z uszkodzeniem naczyń. Jeżeli zaś depresja przyczynia się do gorszej kontroli glikemii to automatycznie obniża się jakość życia, zwiększa częstość powikłań i śmiertelność. Zarówno występowanie „małej”, jak i „dużej” depresji jest związane ze zwiększeniem ryzyka zgonu w przebiegu cukrzycy, w porównaniu do osób, u których występuje wyłącznie cukrzyca. Trzeba tu także zauważyć, że do pewnych trudności diagnostycznych przyczynia się zbieżność symptomów obu chorób. Niektóre objawy zaburzeń metabolicznych i depresji są zbliżone lub takie same: poczucie zmęczenia, drażliwość, zmiany apetytu, zmiany libido.

Czy to współwystępowanie jest częstym zjawiskiem?

Zazwyczaj przyjmuje się, że około 1/4 do 1/3 osób z cukrzycą cierpi równocześnie na depresję. Występowanie depresji może dotyczyć przekrojowo nawet 20 proc. osób z cukrzycą typu 2, a podawany zakres wartości w różnych badaniach waha się od 7 proc. do 33 proc. Publikacje dotyczące mechanizmów odpowiedzialnych za współwystępowanie syndromu metabolicznego i różnych zaburzeń psychicznych wskazują na szeroki kontekst wzajemnych uwarunkowań. Otyłość w dzieciństwie i dorosłości jest związana ze wzrostem ryzyka depresji, ale także zaburzeń snu i zaburzeń lękowych (nerwic). Otyłość jest nawet silniejszym predykatorem depresji niż sama cukrzyca. Ale cukrzyca, niezależnie od wagi jest związana z większymi współczynnikami występowania depresji nawet czterokrotnie.

Pacjenci, u których rozpoznawana jest cukrzyca, powinni być ocenieni pod kątem występowania depresji. Ta ocena powinna się odbywać co pewien czas. Analogiczna ocena powinna być także dokonywana w odwrotnym kierunku: pacjenci, u których rozpoznawana jest depresja, powinni być monitorowani w dłuższym okresie czasu w kierunku ewentualnego rozwoju nietolerancji glukozy, ewentualnych zaburzeń metabolicznych – byłaby to prewencja i wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2.

Jak wygląda leczenie tych zaburzeń?

Należałoby podkreślić raz jeszcze, że leczenie depresji w przebiegu cukrzycy jest niesłychanie ważne, właśnie dla wyników leczenia samej cukrzycy. Istnieją zależności pomiędzy stanem psychicznym, poziomem hemoglobiny glikowanej, a więc kontrolą cukrzycy i depresją. Wykazano także, że insulina wpływa na samopoczucie osoby leczonej.

Jeżeli chodzi o leczenie farmakologiczne, to musimy unikać takich leków, które wpływają wyraźnie na kontrolę glikemii, np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Jeżeli już stosujemy jakieś leki, które mogą wpływać na poziom glikemii, jak fluoksetyna, to trzeba kontrolować jej poziom przy włączaniu leczenia i po jego zakończeniu. Najczęściej stosowane są leki z grupy SSRI, czyli selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak sertralina, citalopram czy escitalopram. Ich podawanie nie jest związane z wystąpieniem hiperglikemii, a mogą nawet zmniejszać stężenie glukozy we krwi, wykazują często efekt redukujący masę ciała, poprzez to mogą wpływać na insulinooporność. Leki te mogą być stosowane u pacjentów z cukrzycą jako bezpieczne i skuteczne leczenie. Według przewodnika leków psychotropowych nie odnotowano także problemów w leczeniu depresji w przebiegu cukrzycy takimi lekami jak wenlafaksyna, trazodonagomelatyna.

Jak leczy się zaburzenia lękowe i zaburzenia snu?

Wyniki tych samych badań, których wyniki przytoczyłem na początku wywiadu wskazują, że w skali Europy na zaburzenia nerwicowe (lękowe) cierpi 14 proc. populacji, a bezsenność dotyczy 7 proc. europejczyków. W leczeniu różnych postaci lęku, takich jak fobie, lęk napadowy, zaburzenia lękowe uogólnione, stosowana jest z dobrymi efektami ta sama grupa leków, która jest skuteczna w leczeniu depresji. Są to na przykład wymienione wyżej leki z grupy SSRI oraz wenlafaksyna. W leczeniu bezsenności szeroko stosowane są tzw. „Z-drugs”, czyli zolpidem, zopiklonzapleplon. Psychiatrzy często leczą zaburzenia snu małymi dawkami leków przeciwdepresyjnych wykazujących działanie promujące sen (np. niskie dawki trazodonu). Spośród leków wymienionych jako użyteczne w leczeniu depresji współwystępującej z cukrzycą trazodon i agomelatyna są lekami przeciwdepresyjnymi, które korzystnie wpływają na sen.

Benzodiazepiny średniodługodziałające bez aktywnych metabolitów  (co jest na przykład ważne u osób w podeszłym wiek) mogą być stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych (np. lorazepam) i zaburzeń snu (np. temazepam, estazolam). Zalecenia prowadzenia farmakoterapii zaburzeń lękowych mówią, że nie powinny jednak być stosowane dłużej niż 4-6 tygodnie. Także leczenie zaburzeń snu przy zastosowaniu benzodiazepin nie powinno przekraczać okresu kilku tygodni.

Jak pan ocenia stan leczenia depresji w Polsce na tle świata?

Jesteśmy w dobrym punkcie. Także w odniesieniu do zależności cukrzyca – depresja. W Polsce prowadzonych jest wiele badań na ten temat, np. pod kierownictwem prof. Andrzeja Kokoszki. Zatem część badawcza i dotycząca świadomości znaczenia zagadnienia wydaje mi się duża. Znaczącym problemem jest, w publicznym sektorze, dostęp do lekarzy psychiatrów. Leki mamy te same co na świecie, specjalistów mamy dobrych, natomiast jest kwestia terminów, czasu oczekiwania na wizytę itd.

A refundacja leków?

W zasadzie też sytuacja jest dobra. Nie są refundowane tylko dwa najnowsze leki, ale w zakresie leków SSRI ceny są dla większości pacjentów dostępne. Nawet tych, które nie są refundowane (20-30 zł). To nie jest cena zaporowa, jeśli jest to koszt miesięcznej kuracji.

Jakie są zatem wyzwania?

Wspomniany dostęp do lekarzy oraz edukacja. Edukowanie lekarzy diabetologów na temat depresji i wyczulenie ich na wartość motywacyjną. Jeżeli będą zwracali uwagę na depresję, to wyniki leczenia choroby dla nich podstawowej będą dużo lepsze. To się po prostu lekarzowi opłaca, staje się lepszym lekarzem dla swoich pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Zaburzenia psychiczne – leczenie
3.7 (73.91%) 23 votes